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廣元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章  總則

    第一條  根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）、《四川省貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見》（川府發(fā)[1999]30號）和國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

    第二條  建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保障水平要與我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；基本醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余。

    第三條  市勞動和社會保障部門主管全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。各縣（區(qū)）勞動和社會保障部門主管行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

    市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章  基本醫(yī)療保險范圍和統(tǒng)籌層次

    第四條  本市行政區(qū)域內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)（含國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，城鎮(zhèn)居民中的個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，按屬地管理原則參加所在地基本醫(yī)療保險。

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工逐步納入基本醫(yī)療保險。

    進(jìn)城務(wù)工人員的醫(yī)療保險辦法，由勞動和社會保障部門根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，結(jié)合廣元實際另行制定。

    第五條  老紅軍、離休干部和二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇按國家和地方的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第六條  基本醫(yī)療保險基金實行市、縣（區(qū)）分級核算、分級管理、自求平衡。

第三章  基本醫(yī)療保險基金的籌集

    第七條  基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。職工繳費(fèi)率為本人年工資總額的2％，由所在單位代為扣繳。用人單位繳費(fèi)率為職工年工資總額的7.5％，由用人單位繳納。

    按照基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金收支平衡的原則，可以將退休人員的退休費(fèi)作為過渡性辦法納入征費(fèi)基數(shù)，費(fèi)率在4-6%的范圍內(nèi)由市勞動保障和市財政部門確定。退休人員個人不繳費(fèi)，由用人單位繳納。

    在職職工個人工資總額高于市上年度職工平均工資三倍的，以三倍作為繳費(fèi)基數(shù)，低于市上年度職工平均工資的，以市上年度職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

    用人單位初次參加基本醫(yī)療保險的，其退休人員占在職職工人數(shù)超過一定比例的，要按其一定比例一次性繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

    第八條  特困企業(yè)按“低進(jìn)低出”辦法參加住院醫(yī)療保險的，繳納醫(yī)療保險費(fèi)的比例為工資總額與退休費(fèi)之和的4-6%.具體繳費(fèi)率，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門依據(jù)基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡的原則確定。

    特困企業(yè)在職職工個人工資總額與退休人員個人退休費(fèi)低于市上年度職工平均工資80%的，以市上年度職工平均工資80%作為繳費(fèi)基數(shù)。

    按“低進(jìn)低出”辦法參加住院醫(yī)療保險的人員，不建立個人賬戶。

    第九條  企業(yè)撤銷或依法宣告破產(chǎn)或雖未破產(chǎn)、撤銷，但無在職人員時，除先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)外，還要按本地區(qū)上年度退休人員人均醫(yī)療費(fèi)實際支出，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

    第十條  城鎮(zhèn)居民中的個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，以本市上年度職工平均工資的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

    第十一條  用人單位、個人繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)中斷時間在三個月以上需要補(bǔ)繳的，由用人單位、個人提出申請，在按規(guī)定補(bǔ)繳中斷期間的本金、利息和滯納金后，中斷前、中斷期間的實際繳費(fèi)年限可以連續(xù)計算。

    未按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)用的，從再次參加基本醫(yī)療保險之日起計算實際繳費(fèi)年限。

    第十二條  已參加和新參加基本醫(yī)療保險的所有人員，在2005年1月1日以后退休的，基本醫(yī)療保險實際最低繳費(fèi)年限不足如下標(biāo)準(zhǔn)的，一次性補(bǔ)足，退休后方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：

    （一） 到2001年1月1日，男年滿45周歲、女年滿40周歲以上的人員，最低實際繳費(fèi)年限不低于15年；

    （二） 到2001年1月1日，年齡滿30周歲以上的，實際繳費(fèi)年限男不低于30年，女不低于25年。年齡每大一周歲，實際繳費(fèi)年限少繳一年；

    （三） 到2001年1月1日，年齡在30歲以下的，實際繳費(fèi)年限男不低于33年，女不低于28年。年齡每大一周歲，實際繳費(fèi)年限少繳一年。

    第十三條  未與單位同時參加基本醫(yī)療保險的人員參加基本醫(yī)療保險時，需提供相關(guān)資料，從本單位參加基本醫(yī)療保險之日起補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)本金、利息、滯納金，從補(bǔ)繳費(fèi)用當(dāng)日起滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

    第十四條  用人單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)（含因各種原因補(bǔ)繳部分）和特殊人員醫(yī)療費(fèi)的列支渠道，按國家和省財政部門的規(guī)定執(zhí)行。

    第十五條  職工工資總額依照統(tǒng)計部門勞動工資統(tǒng)計口徑計算。市職工平均工資，以市統(tǒng)計局發(fā)布的《廣元市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》為依據(jù)。

第四章  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶

    第十六條  基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別核算，不得相互擠占。

    職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立住院統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。

    第十七條  每年度劃入個人賬戶的金額按下列比例計入：

    （一）45周歲以下（含45周歲），按其繳費(fèi)基數(shù)的3％計入（含個人繳納的2%）。

    （二）45周歲以上，按其繳費(fèi)基數(shù)的3.5%計入（含個人繳納的2%）。

    （三）退休人員按其上年度個人退休費(fèi)總額的4％計入。

    第十八條  個人賬戶在單位和個人全部繳清全年基本醫(yī)療保險費(fèi)后一次性劃入。無單位的退休人員個人賬戶的劃入時間為當(dāng)年12月份。

    第十九條  個人賬戶只能用于基本醫(yī)療保險費(fèi)支出，其本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)調(diào)動工作時，其個人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限連續(xù)計算。

第五章  基本醫(yī)療保險基金支付范圍

    第二十條  個人賬戶用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或在定點(diǎn)藥店購藥且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)和藥品費(fèi)，當(dāng)不足支付時一律自付。

    參保人員因患確需長期門診治療的特殊疾病，個人賬戶不足支付的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金可部分支付。具體病種、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付辦法由市勞動和社會保障行政部門根據(jù)住院統(tǒng)籌基金的承受能力另行制定。

    第二十一條  統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，實行單次住院結(jié)算。

（一）由統(tǒng)籌基金支付基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)的起付線標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動和社會保障行政部門、市財政部門依據(jù)國發(fā)[1998]44號文件關(guān)于“起付線標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)啬昶骄�工資的10%左右”的規(guī)定和基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡的原則，按醫(yī)院級別高低確定在我市上年度職工平均工資5-10%的范圍內(nèi)，經(jīng)過五年左右時間過渡期逐步達(dá)到國務(wù)院文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)院或因公出差、外出務(wù)工、探親、旅游、學(xué)習(xí)、考察期間患急癥住外地定點(diǎn)醫(yī)院以及易地居住人員，其起付線標(biāo)準(zhǔn)為本省職工平均工資10%左右。

    一個自然年度內(nèi)第二次以上（含第二次）住院，其起付線標(biāo)準(zhǔn)略低于第一次。退休人員的起付線標(biāo)準(zhǔn)略低于在職人員。

   （二） 基本醫(yī)療保險起付線標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)以下符合報銷范圍的費(fèi)用，在職職工在一級醫(yī)院住院的個人自付17%，在二級醫(yī)院住院的個人自付20%，在三級醫(yī)院住院的個人自付23%；退休人員個人自付比例在在職職工標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上分別降低5%.

   （三） 經(jīng)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)院或因公出差、外出務(wù)工、探親、旅游、學(xué)習(xí)、考察期間住外地定點(diǎn)醫(yī)院，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的自付比例，在職職工為25%，退休人員為20%.

   （四） 一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金為個人支付醫(yī)療費(fèi)的累計最高支付限額為本市上年度職工平均工資的4倍左右。

   （五） 用人單位在參加基本醫(yī)療保險的同時參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后的余額，可以通過委托的經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司按補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定賠付。

    第二十二條  用人單位、個人繳費(fèi)中斷期間的住院醫(yī)療費(fèi)用不得報銷，其中城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員從補(bǔ)繳費(fèi)用當(dāng)日起滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，方可按規(guī)定報銷。

    城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，初次參加基本醫(yī)療保險其繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)期滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，才能納入統(tǒng)籌基金支付。

    第二十三條  國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助。醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按現(xiàn)行財政管理體制由同級財政列入當(dāng)年財政預(yù)算。

    醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由同級財政部門暫按應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的單位上年度財政應(yīng)付職工工資總額和退休費(fèi)之和的2%籌集，并按月足額劃撥到市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

    補(bǔ)充醫(yī)療保險已支付部分，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助不再重復(fù)支付。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省的相關(guān)規(guī)定，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門另行制定。

    第二十四條  生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。已參加生育保險的，其醫(yī)療費(fèi)用按生育保險的有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加生育保險的，其醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按原渠道列支。

    第二十五條  繳費(fèi)單位和個人中斷繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，統(tǒng)籌基金停止支付其單位職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用。

    第二十六條  因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責(zé)任事故等引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍。

第六章  基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

    第二十七條  住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算實行“總額”和“指標(biāo)”雙控辦法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年為醫(yī)療保險病人服務(wù)的住院統(tǒng)籌基金“總額”和各項服務(wù)“指標(biāo)”不能超過與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)。具體結(jié)算辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第七章  基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

    第二十八條  基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占、挪用。

第二十九條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。具體辦法按照國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》及省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第三十條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，確保基金的安全運(yùn)行。要嚴(yán)格審查醫(yī)療費(fèi)開支，在確認(rèn)其符合有關(guān)規(guī)定的前提下及時支付醫(yī)療費(fèi)用。

    第三十一條  各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由同級財政預(yù)算解決，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。

    第三十二條  基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第三十三條  各級勞動保障行政部門和財政部門對基本醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督管理；審計部門對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

    第三十四條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分析原因，及時向同級人民政府報告，由同級人民政府采取措施予以解決。

    第三十五條  各級勞動和社會保障行政部門應(yīng)建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的考核、獎懲、舉報制度，其具體考核、獎勵以及監(jiān)管經(jīng)費(fèi)的籌集與使用辦法，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門另行制定。

第八章  基本醫(yī)療服務(wù)的管理

    第三十六條  各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位及其職工和退休人員必須嚴(yán)格執(zhí)行和遵守國家、省、市制定的關(guān)于基本醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度。

    參保單位和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合和支持醫(yī)療保險工作，確定專（兼）職管理人員，協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作。

    第三十七條  基本醫(yī)療保險實行“三二一”管理辦法。“三”是指三個目錄，即：《四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》：“二”是指兩個定點(diǎn)，即：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店：“一”是指結(jié)算辦法。

   （一）市、縣（區(qū)）勞動和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，審定本地區(qū)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格。

   （二）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議時，要引入競爭機(jī)制。

   （三）參保人員可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方到定點(diǎn)藥店購藥。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)或藥品費(fèi)，一律自付。

第九章  罰則

    第三十八條  用人單位不辦理基本醫(yī)療保險登記、申報、繳費(fèi)手續(xù)或拒繳、欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)以及瞞報繳費(fèi)基數(shù)的，按國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定予以處罰。

    參保人員以各種形式騙取醫(yī)療保險基金的違規(guī)行為，除追回騙取的醫(yī)療保險基金外，停止享受基本醫(yī)療保險待遇資格一年，直至終止醫(yī)療保險關(guān)系。涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。

    第三十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反國家、省、市有關(guān)基本醫(yī)療保險規(guī)定的，勞動和社會保障行政部門可按照《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（川勞發(fā)[2000]4號）和《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（川勞發(fā)[2000]6號）予以處理。

    定點(diǎn)醫(yī)院及其工作人員凡出現(xiàn)偽造、修改病歷、冒名頂替、掛床、壓床、改處方、改清單等各種違反基本醫(yī)療保險政策的行為，除當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)不予結(jié)算外，還要按有關(guān)制度處理，直至取消定點(diǎn)資格。涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。

    第四十條  勞動和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險基金流失的，由勞動和社會保障行政部門追回流失的基金，依法給予責(zé)任人行政處分。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第十章  附則

    第四十一條  本辦法由市勞動和社會保障行政部門制訂實施細(xì)則并負(fù)責(zé)解釋。

    根據(jù)“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市勞動和社會保障行政部門、市財政部門可以對本醫(yī)療保險政策適時予以調(diào)整。

    各縣區(qū)可以根據(jù)“保障職工基本醫(yī)療和基本醫(yī)療保險基金收支平衡”的原則制定本縣區(qū)的基本醫(yī)療保險辦法。

第四十二條  本辦法自發(fā)布之日起施行�！稄V元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（廣府發(fā)[2000]162號）、《廣元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》（廣府辦發(fā)[2000]72號）和《廣元市人民政府辦公廳關(guān)于我市實行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見》（廣府辦發(fā)[2001]28號）同時廢止。